新規カウンセリング申込フォーム

※このフォームは新規カウンセリングのお申し込み専用です。カウンセラーへのご質問や、ご相談内容への事前回答はいたしかねます。あらかじめご了承ください。

    開室日時:土曜日10時から18時

    受付担当者が確認次第、ご連絡をさせていただきます。1週間程度を目処にお返事させていただきますので、しばらくお待ちください。

    新規申し込み以外のメッセージについては対応致しかねます。

    予約時間の変更希望などは、お電話にてご連絡ください。

    当院は、現金のみでのお支払いとなります。あらかじめご了承ください。


    【個人情報の取り扱いについて】

    カウンセリングオフィス 神戸ファミリールーム(以下「当ルーム」)は、本フォームからお預かりする個人情報を以下の通り取り扱います。

    ■ 収集する情報
    お名前、年齢、主訴、希望日時、来室予定者、電話番号、メールアドレス、その他ご記入いただいた内容

    ■ 利用目的
    新規カウンセリングの予約受付・日程調整のご連絡のみに使用します。

    ■ 第三者提供
    法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。

    ■ 守秘義務
    カウンセリング内容を含む個人情報は、公認心理師法第41条に基づく守秘義務のもと厳重に管理します。

    ■ お問い合わせ
    個人情報の開示・訂正・削除については、下記までご連絡ください。
    カウンセリングオフィス 神戸ファミリールーム TEL:078-351-5639